Trastornos del habla y lenguaje
1- Introducción
2-
Desarrollo normal del lenguaje
3-
Alteraciones del lenguaje
4-
Trastornos del lenguaje
a) Trastornos de la
pronunciación
b) Trastornos de la expresión
verbal
c) Trastornos de la
comprensión
5- Evaluación
6-
Tratamiento
El lenguaje es una función superior de nuestro cerebro. Es, por tanto, una
adquisición específica de la especie humana, siendo su expresión más habitual el
lenguaje oral, aunque éste no es la única forma de manifestarse.
Según la
teoría de Noam Chomsky, existe una gramática universal que forma parte
del patrimonio genético de los seres humanos. Es decir, los seres humanos
venimos al mundo dotados con una capacidad innata, codificada en nuestros genes
y que constituyen un patrón lingüístico básico y universal. Se trata de la base
sobre la que se construye y amolda cualquier lengua.
Esta capacidad singular
es propia de la especie humana y el uso corriente del lenguaje evidencia las
enormes posibilidades del potencial creativo de la humanidad.
Algunos
experimentos efectuados durante la gestación señalan que el inicio del
aprendizaje de la lengua por el ser humano se produce ya durante el tercer
trimestre de la gestación. Los primeros sonidos del lenguaje exterior llegarían
al feto a través del líquido amniótico que lo envuelve. Para entonces, el oído
ya está suficientemente desarrollado para percibir los primeros sonidos y el
proceso de aprendizaje puede darse por iniciado en condiciones
normales.
Cuando el espectacular desarrollo del lenguaje no sigue el
patrón habitual que la naturaleza ha diseñado para el ser humano es cuando
podemos estar delante de un Trastorno del lenguaje. En esta página intentaremos
explicar algunas de sus formas, características, evaluación y tratamiento.
Conozcamos, antes, el desarrollo del lenguaje desde las primeras etapas y
según el curso habitual. Existen al respecto diferentes modelos, aquí exponemos
el de Cantwell y Baker (1.987) dado que hace explicito de forma muy concreta la
evolución y progresiva complejidad que va alcanzando el lenguaje a medida que el
niño se desarrolla.
a) Etapa prelingüística (del primer mes hasta el
año)
En esta primera etapa ya se adquieren formas de comunicación
temprana como el llanto, la sonrisa o las vocalizaciones que intercambian con el
adulto, adquiriendo éstas significado en la interpretación que el adulto da a
tales manifestaciones.
Antes de los 6 meses ya da muestras de una audición
selectiva respondiendo a determinados sonidos e ignorando otros.
b)
Primeras palabras (entre los 12 y 18 meses)
A esta edad empiezan a surgir
las primeras palabras aisladas con intención comunicativa. Estas palabras suelen
ir acompañadas todavía por gestos y entonaciones que amplían su capacidad para
expresar intenciones y pensamientos en una sola emisión.
Es en esta etapa
donde se produce lo que Piaget denominó “lenguaje egocéntrico” ya que el
niño dirige sus emisiones en voz alta hacia sí mismo.
c) Combinación
de dos palabras (18 a 24 meses)
Las palabras sueltas de la etapa anterior
empiezan a combinarse. Normalmente esto sucede cuando su vocabulario es ya de
unas 50 palabras aproximadamente. La comprensión del lenguaje aumenta si bien
suele repetir partes de las emisiones de los adultos (ecolalias).
d)
Etapa de la frase simple (2 a 3 años)
En este período se empiezan a
construir las primeras oraciones de 2 o 3 palabras a los que se van incorporando
determinados morfemas o inflexiones. Es el inicio de la conversación real,
disminuyendo el lenguaje dirigido a sí mismo y asumiendo el aprendizaje de las
normas que rigen la comunicación social del lenguaje.
e) Desarrollo
gramatical (3 a 4 años)
Es una etapa de grandes avances en la evolución
del lenguaje, especialmente en el dominio de la gramática con oraciones cada vez
más complejas. Aproximadamente aparecen 1.000 palabras nuevas en el vocabulario.
También se adquiere conceptos espaciales y temporales, comenzando a describir
hechos presentes, pasados y futuros.
f) Desarrollo posterior (a partir
de los 4 años)
Ahora el sistema lingüístico se va perfeccionando y se
cometen menos errores gramaticales. Aumenta considerablemente su capacidad para
comprender los sentidos figurados, distanciándose del significado literal. Su
lenguaje va madurando y adaptándose al interlocutor y al contexto donde se
produce.
El lenguaje es un sistema complejo, estructurado y simbólico que comprende
diferentes subsistemas. Así contiene un sistema de sonidos o fonología;
reglas para la formación de palabras, o morfología; un sistema de
vocabulario y significado, léxico y semántica, respectivamente;
normas para la formación de oraciones o sintaxis; y reglas sobre cómo
utilizar el lenguaje adecuadamente en contextos sociales, o
pragmática.
Cuando el desarrollo del lenguaje no sigue el patrón
previsto, o se producen déficits significativos en cualquiera de los subsistemas
anteriores, podemos encontranos delante un trastorno del lenguaje.
Veamos
a continuación algunas de las alteraciones habituales que ocurren durante los
años de preescolar y en primaria que pueden alertarnos sobre la presencia un
trastorno del lenguaje:
Edad: | Alteraciones a considerar: |
3 a 5 años | Falta de habla, habla ininteligible y errores para construir oraciones. |
5 a 6 años | Sustituciones de palabras difíciles por otras más sencillas; no pronunciar la parte final de ciertas palabras; palabras incompletas; omisión o cambio de vocales. Fallos en la estructura de la oración; falta notable de fluidez y ritmo; frecuencia e inflexiones anormales del habla. |
Sobre los 7 años | Distorsiones, omisiones o sustituciones de sonidos. |
Otras dificultades no relacionadas específicamente con la edad incluyen: | Retraso de más de un año en la aparición de sonidos individuales del habla; uso de sonidos vocales con exclusión de casi todos los otros sonidos; sentir vergüenza o perturbación por hablar (ver mutismo selectivo); voz consistentemente monótona, inaudible o de calidad deficiente; uso de tono inapropiado para la edad del niño (ver síndrome de asperger). |
Los trastornos del lenguaje representan un conjunto de problemas que son aún
poco comprendidos, poco diagnosticados y suelen inducir a confusión dado que no
existe una conceptualización de los mismos aceptada unánimemente.
Además un
mismo trastorno puede recibir diferentes nombres y suelen confundirse los
problemas del lenguaje con los del habla. También cabe destacar que en los
entornos escolares, debido quizás a un desconocimiento en profundidad del tema
se tiende a atribuir a los niños con estos trastornos etiquetas como: “no se
esfuerza en hablar”, “quiere llamar la atención”, “puede hacer más si se
esfuerza…”
En la exposición de los trastornos del lenguaje vamos a seguir
la clasificación multiaxial del CIE-10 que los contempla en su eje 2 (trastornos
específicos del desarrollo), epígrafe F.80: El Trastorno específico del
desarrollo del habla y del lenguaje.
Subtipos: | Denominación: | Código: |
A) | Trastornos de la pronunciación. | F.80.0 |
B) | Trastornos de la expresión del lenguaje. | F.80.1 |
C) | Trastornos de la comprensión del lenguaje. | F.80.2 |
D) | Afasia adquirida con epilepsia. Síndrome de Landau-Kleffner. | F.80.3 |
E) | Otros trastornos del desarrollo del lenguaje del habla y del lenguaje (ceceo, balbuceo). | F.80.8 |
F) | Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificar. | F.80.9 |
En esta página expondremos los tres primeros por ser los más frecuentes:
Características clínicas:
Este trastorno se caracteriza
principalmente en que el niño omite o pronuncia los fonemas de forma inadecuada
(distorsiones, sustituciones) para su edad mental aunque tenga un nivel normal
para el resto de las funciones del lenguaje.
Este trastorno ha recibido
diferentes denominaciones a lo largo de los años: Dislalia, Trastorno del
desarrollo fonológico, Trastorno funcional de la articulación,
etc.
Diagnostico:
El diagnóstico sólo debe hacerse cuando se
cumplen los siguientes requisitos:
1- La gravedad del trastorno excede
los límites normales teniendo en cuenta la edad mental del niño.
2- La
Inteligencia no verbal es normalLas funciones del lenguaje expresivo y receptivo
está dentro de los límites normales.
3- Las anomalías de la pronunciación no
se pueden atribuir directamente a una anomalía sensorial, estructural o
neurológica.
4 -Los fallos de la pronunciación son claramente anormales en el
contexto de los usos coloquiales del entorno sociocultural del
niño.
Diagnostico diferencial:
Para este diagnostico deberemos
también asegurarnos de que las alteraciones en la articulación son lo
suficientemente graves para considerarlas anormales y diferenciarlas de aquellas
que pueden ser propias en niños pequeños.
También debemos descartar la
presencia de enfermedad física o psíquica como causa de los problemas de
articulación. Es el caso de la Disartria (Trastorno articulatorio
secundario a un déficit neurológico, la Disglosia (Trastorno de la
pronunciación determinada por problemas estructurales del aparato bucofonatorio)
o la Disfemia o tartamudeo (Trastorno del habla caracterizado por
tropiezos, espasmos y repeticiones debido a una imperfecta coordinación de las
funciones ideomotrices cerebrales).
También hay que descartar problemas de
audición, retraso
mental, la presencia de un trastorno mixto (expresivo-receptivo, como
contempla el DSM-IV) o un trastorno
generalizado del desarrollo.
Finalmente la capacidad de expresión debe
estar dentro de la normalidad.
Evolución y pronóstico:
En
términos generales, suele producirse una mejora total cuando el problema se
reduce a unos pocos fonemas. Los niños con más de 5 años, en los que persiste el
problema, deben ser evaluados a fondo para descartar algún trastorno asociado.
Si el problema persiste más allá de los 8 años su solución total es más
compleja.
Características clínicas:
Se trata de un trastorno del desarrollo
del niño en el que la capacidad para la expresión oral es marcadamente inferior
al nivel adecuado para su edad mental, pero en el que la comprensión del
lenguaje está dentro de los límites normales. Pueden existir o no alteraciones
en la pronunciación.
Aunque hay una considerable variación individual en
el desarrollo normal del lenguaje, la ausencia de palabras simples (o
aproximaciones de palabras) alrededor de los dos años y el fracaso de frases
sencillas de dos palabras hacia los tres años, deben ser entendidos como
indicadores significativos de un retraso. Más tarde se presenta una limitación
del desarrollo del vocabulario, un uso excesivo de un número limitado de
palabras, dificultades en la elección de las palabras adecuadas, sustitución de
unas palabras por otras, utilización de frases cortas, estructuración inmadura,
errores sintácticos (en especial omisiones de finales de palabras o prefijos) y
errores u omisiones de elementos gramaticales concretos, como preposiciones,
pronombres, artículos, etc.
Es frecuente que los déficits del lenguaje
hablado se acompañen de retrasos o anomalías en la pronunciación de los fonemas
que forman las palabras.
Diagnóstico:
El diagnostico debe
hacerse únicamente cuando la gravedad del retraso del desarrollo de la expresión
del lenguaje exceda los límites de la variación normal para la edad mental del
niño, siendo la comprensión del lenguaje normal (aunque frecuentemente el
lenguaje receptivo puede estar en algunos aspectos por debajo de lo
normal).
El recurso de signos no verbales (como sonrisas y gestos) y del
lenguaje interior (imaginación y juegos de fantasía) está relativamente intacto,
así como la capacidad para la comunicación social de forma no verbal.
A pesar
del déficit del lenguaje, el niño intenta comunicarse y tiende a compensar la
carencia lingüística mediante el uso de gestos, mímica y vocalizaciones no
lingüísticas.
En este colectivo no son raras las dificultades con los
compañeros, problemas emocionales, conductas disruptivas y/o déficit
de atención e hiperactividad.
En una pequeña parte de los casos
puede presentarse una pérdida auditiva parcial (a menudo selectiva)
concomitante, pero ésta no es de una gravedad suficiente como para justificar el
retraso del lenguaje.
La participación inadecuada en las conversaciones o una
privación ambiental más general pueden jugar un papel importante o contribuir
significativamente a la génesis del trastorno del lenguaje
expresivo.
Diagnóstico diferencial:
Debe hacerse con el retraso
mental, trastornos mixtos (receptivo-expresivo), trastornos generalizados del
desarrollo, la afasia o disfasia (tipo receptivo) y también del mutismo
selectivo.
Mientras que los niños con retraso mental tienen un deterioro
generalizado de todo el funcionamiento intelectual, los niños con trastornos de
la expresión tienen una inteligencia no verbal dentro de la normalidad (por
ejemplo, medido con el WISC-IV,
el C.I. no verbal se situaría por encima de 80).
La diferenciación
respecto a los TGD o
TEA, consiste en que éstos presentan ausencia de lenguaje interno, juego
simbólico, intención comunicativa y, por tanto, hay problemas de relación social
significativas que no presentan los niños con trastorno del lenguaje
expresivo.
Hay también que diferenciar los niños con afasias o disfasias
adquiridas ya que éstos presentan un desarrollo evolutivo normal y el deterioro
ha tenido lugar después de enfermedad o traumatismo encefálico u otros
trastornos de origen neurológico.
Finalmente en el mutismo
selectivo, existe la capacidad de expresión oral pero ésta se manifiesta
selectivamente delante de sólo ciertas personas o situaciones familiares al
niño. En su base suelen haber problemas de timidez y emocionales.
Evolución y pronóstico:
En términos generales, la evolución
del trastorno va asociada a la presencia de otros trastornos. Si no se dan
conjuntamente con el TDAH
o problemas de origen
emocional, el pronóstico es mejor.
La rapidez y el grado de recuperación
dependen, también, de la gravedad del trastorno, de la motivación del niño para
participar en las diferentes actividades planteadas en la intervención.
Son
también de mejor pronóstico los niños que presentan un CI no verbal de 100 o más
respecto a los que se sitúan en una franja límite con el retraso
mental de tipo leve (CI<80).
Algunos datos apuntan que alrededor del
50% de los niños con trastornos de la expresión del lenguaje se recuperan
normalmente.
Se trata de un trastorno específico del desarrollo, en el que la comprensión
del lenguaje por parte del niño es inferior al nivel adecuado a su edad
mental.
En el DSM-IV-TR, este trastorno corresponde al Trastorno mixto del
lenguaje receptivo-expresivo. En el CIE-10, todo y que diferencia entre
expresión y comprensión, asume que en la práctica totalidad de los
casos de trastorno comprensivo se da también un deterioro notable de la
expresión del lenguaje, y son frecuentes las alteraciones en la pronunciación de
los fonemas de las palabras.
Características clínicas:
Las
manifestaciones clínicas del componente comprensivo aparecen típicamente antes
de los 4 años. Las formas más graves se manifiestan antes de los dos años,
mientras que las formas más leves pueden no ser evidentes hasta los 7 u 8 años
de edad.
La mayoría de niños con este problema tienen dificultades en la
socialización y en la comunicación no verbal. Estas producen a su vez una serie
de problemas adicionales en el terreno emocional que cursan con baja autoestima,
sentimiento de inferioridad y rechazo a la escuela, entre otros. Paralelamente
pueden aparecer conductas disruptivas.
Destacar también la comorbilidad de
este trastorno con los trastornos específicos
del aprendizaje (dislexia, disgrafía, discalculia), también con
el TDAH
y trastornos de ansiedad y depresión.
Son
más frecuentes en niños que en niñas con una prevalencia de entre el 3 y 5%
respecto a la población general.
Por último señalar que este tipo de
trastornos suele tener una etiología principalmente de origen genético.
Numerosos estudios describen antecedentes familiares en niños con el
problema.
Diagnóstico:
Los criterios necesarios son:
1-
La gravedad del retraso excede los límites de la variación normal para la edad
del niño
2- La inteligencia no verbal esté dentro de los límites normales
(CI>80).
3- No se satisface las pautas de trastorno generalizado del
desarrollo, autismo o retraso mental.
4- Se excluyen causas de tipo orgánico
o neurológico (pérdida de audición, hendidura palatina u otras anomalías
estructurales u otros).
Deben tenerse en cuenta, también, los siguientes
indicadores de retraso: un fracaso para responder a nombres familiares (en
ausencia de claves no verbales) hacia el primer año de vida; incapacidad para
reconocer los nombres de al menos algunos objetos corrientes a los 18 meses, o
para llevar a cabo instrucciones simples y rutinarias a la edad de dos años. Más
tarde se presentan otras dificultades, como la incapacidad de comprender ciertas
formas gramaticales (negativas, interrogantes, etc.) y los aspectos más sutiles
del lenguaje (tono de voz, gestos, etc.
Evolución y
pronóstico:
Cuando se diagnostica en los niños más pequeños suele ser
porque los síntomas son muy evidentes y, por tanto, pueden indicar una mayor
gravedad de los mismos, aunque no siempre. Cuando los síntomas son leves no se
hacen patentes hasta más tarde y suelen ser más manejables y de mejor
pronóstico. De todas formas, la evolución dependerá del momento de inicio del
tratamiento, la naturaleza y gravedad del problema así como otras circunstancias
del entorno del niño.
La evaluación psicológica ante la sospecha de la presencia de trastornos del
lenguaje comprende diferentes instrumentos y estrategias. Deberemos obtener una
visión global de de todos los elementos y factores que pueden estar influyendo
en la génesis y mantenimiento del problema.
La evaluación del lenguaje no es
una tarea fácil dada la complejidad de la conducta lingüística y comunicativa y
la necesidad de evaluar diferentes procesos, aspectos estructurales y
funcionales del sistema lingüístico. Por otra parte, es habitual que los niños
con escaso lenguaje tengan mayores dificultades para establecer comunicación y
muestren problemas en más de un aspecto del lenguaje. Igualmente, todo ello
puede determinar en el niño la presencia de manifestaciones clínicas fuera del
ámbito estricto del lenguaje como conductas
hiperactivas, de déficit
atencional y, también, de tipo emocional como desmotivación, fobia escolar,
baja autoestima, etc.
En primer lugar es necesario recoger
exhaustivamente los datos evolutivos del niño/a desde el embarazo hasta la
actualidad. También la estructura de la familia mediante un organigrama (padres,
hermanos, abuelos, etc.) y las actuales circunstancias del entorno. Todo ello
puede llevarse a cabo mediante entrevista a los padres.
Necesitaremos
información acerca del rendimiento escolar actual (notas, informes) y su
historia de aprendizaje.
El niño con sospecha de un trastorno del
lenguaje deberá someterse a observación estructurada tanto en su ambiente
natural como a través de diferentes pruebas psicométricas generales y
específicas.
Para el diagnóstico es fundamental aplicar pruebas de
capacidad intelectual general tipo WPPSI-III
o WISC-IV
(según edad). El objetivo es descartar el retraso mental u otros déficits que
serían incompatibles con un diagnóstico de Trastorno del lenguaje. Un CI por
debajo de 70 comprometería el diagnóstico.
De todas formas, con frecuencia,
es complicado el diagnóstico diferencial dado que pueden darse factores añadidos
que pueden alterar la medición del C.I. real del niño. Por ejemplo, la mayor
parte de las pruebas de inteligencia precisan en un u otro grado del uso
(expresivo o comprensivo) del lenguaje y, por tanto, estos niños están en
desventaja. Una solución habitual consiste en la aplicación de pruebas libres de
la influencia del lenguaje como pueden ser las subescalas del WISC-IV:
matrices, conceptos, claves, etc. También el Toni-2, las de Raven, etc, en
las que el niño sólo tiene que ver imágenes y señalar la respuesta correcta. Si
en estas pruebas no se detecta una discapacidad significativa, no estaría
justificado un diagnóstico de Retraso
Mental y, por tanto, podemos sospechar un trastorno del
lenguaje.
Para niños pequeños la nueva batería Merrill Palmer-R (de 0 a 6
años y medio) en su escala desarrollo cognitivo y lenguaje y comunicación puede
resultar útil para la detección temprana.
Señalar también que otro
problema añadido lo podemos tener en niños que vienen de otras culturas, con
poca estimulación temprana, poco dominio de nuestra lengua y, a veces, inmersos
en dos o más lenguas simultáneamente.
Todo ello deberá valorarse.
Una
vez evaluadas las capacidades generales hay que proceder a la aplicación de
pruebas más específicas según el perfil y síntomas del niño. A continuación se
muestran algunas de ellas:
PROLEC-R y PROLEC-SE (Habilidades
lectoras en español y euskera). Detección de la Dislexia. Aplicable en toda la
etapa de primaria (1º a 6º).
BOSTON. Test de vocabulario. Evaluación de la afasia y de los
trastornos relacionados. A partir de 5 años y adultos normales y
afásicos.
DST-J. Test para la detección de la Dislexia en niños.
Aplicable en niños entre 6 años y medio y 11.
ECL-1 y 2. Evaluación de
la Comprensión Lectora. Contiene dos formas para niños de entre 6 y 8 años y de
9 a 10. Hay una versión en euskera.
EDAF. Evaluación de la
discriminación auditiva y fonológica. Para niños de 2 a 8 años.
ITPA.
Test Illinois de aptitudes psicolingüísticas. Entre 3 y 10 años.
PLON- R (Prueba de Lenguaje Oral de Navarra). Es un test que sirve de
screening o detección rápida del desarrollo del lenguaje oral. Edad de
aplicación: 3 a 6 años.
PEABODY. Test de vocabulario en
imágenes.
Los métodos de intervención en el lenguaje han variado desde el trabajo
directo con el niño, en situaciones estructuradas, a otras formas más naturales
basadas en el juego y en su propio ambiente con implicación de los familiares.
Como objetivo general siempre hay que buscar estimular y motivar al niño
para que participe activamente. Desde este punto de vista no se trata tanto de
insistir en que el niño hable o comprenda adecuadamente, sino de crear las
condiciones para que el lenguaje tenga lugar de forma espontánea.
El
tratamiento más formal de los diferentes trastornos suele efectuarse a través de
la intervención logopédica. Hoy en día disponemos de numeroso material de apoyo
visual e informático que ofrecen un contexto más amigable para los niños y, por
tanto, mejorar su motivación en la consecución de los diferentes objetivos
marcados.
En los trastornos de pronunciación o fonológicos, la
intervención directa del logopeda con el niño en sesiones estructuradas es muy
eficaz. El tratamiento incluye un entrenamiento en la producción de sonidos
mediante ayudas visuales (gesticulación manual o símbolos que ilustran la forma
correcta de pronunciar) y la imitación del modelo (logopeda). También se
incluyen ejercicios para resolver las confusiones entre diferentes fonemas.
Respecto a los otros trastornos del lenguaje (expresión, comprensión o
mixto) parece que la mejor opción, en general, pasa por combinar el tratamiento
logopédica individual con la intervención mediada por la familia. En este último
caso, el logopeda o profesional, tras identificar el problema y marcar los
objetivos, instruye a los padres en diferentes habilidades para aplicarlas en
casa con el niño.
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